康复理疗科院感质控存在问题原因剖析及整改措施.docx

康复理疗科院感质控存在问题原因剖析及整改措施

问题清单与风险分级

院感质控的起点不是制度上墙，而是把每一个风险点落到可测量的指标上。没有量化数据就没有管理。根据2025年第一季度科室自查、院感科抽查及微生物学监测结果，当前康复理疗科存在的突出问题按风险等级分为三级：Ⅰ级为可能导致院感暴发或职业暴露的紧急缺陷；Ⅱ级为具有交叉感染潜在风险的系统性缺陷；Ⅲ级为未达标但尚未直接导致不良事件的质控偏离。以下按风险等级列出核心问题。

序号

问题现象

观察数据/证据

风险等级

责任环节

1

手卫生依从率低于目标值

第一季度隐蔽观察420个手卫生时机：医生52%，护士68%，康复治疗师43%；目标≥85%