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医疗事务授权委托书

编号：医授字〔202Y〕第XXXXX号

签署地点：XX省XX市XX区

签署日期：202X年XX月XX日

一、委托人与受托人基本信息

（一）委托人（患者本人/法定监护人/近亲属/权利继受人）

情形1：患者本人具备完全民事行为能力

项目

内容

姓名

[XXX]

性别

[男/女/其他]

出生日期

[XXXX年XX月XX日]

身份证号码

[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

户籍地址

[XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室]

现居住地址

[XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室（与户籍地址一致则标注“同户籍地址”）]

联系电话

[13XX