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养老院试住协议书

甲方（养老服务机构）：________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人/主要负责人：________________________

住所地：________________________

联系电话：________________________

备案机关：________________________备案编号：________________________

养老机构等级：________________________（如有）

医疗资质备案情况：□内设医务室/护理站备案编号：________________________□与________________________医疗机构签订医养合作协议，协议编号：________________________

乙方（试住老人）：________________________

性别：________________________出生年月：________________________

身份证号：________________________

户籍地址：________________________

常住地址：________________________

联系电话：________________________