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护理不良事件案例分析

在医疗护理实践中，护理不良事件（NursingAdverseEvents,NAEs）是指由于护理过程中的疏忽、错误或系统缺陷导致患者健康受到损害或出现潜在风险的事件。这些事件不仅对患者造成生理和心理上的伤害，还可能引发医疗纠纷，影响医疗机构的声誉和运营。因此，对护理不良事件进行深入分析，总结经验教训，改进护理质量，具有重要的现实意义。本文将通过一个具体的护理不良事件案例，从事件发生、原因分析、处理措施、预防策略等方面进行详细探讨。

一、案例背景

患者张女士，65岁，因“急性阑尾炎”入院。入院时生命体征平稳，诊断为急性化脓性阑尾炎，需紧急手术治疗。术前准备包括禁食水、皮肤准备、药物过敏试验等。患者既往有高血压病史，长期服用降压药，无药物过敏史。

手术由经验丰富的外科医生主刀，麻醉方式为全身麻醉。术后患者进入恢复室，由两名护士负责监护。术后第1天，患者出现腹痛、发热、心率加快等症状，护士发现后立即通知医生，并进行进一步检查。最终诊断为“术后切口感染”，患者被转至感染科进一步治疗。

二、事件经过

1.术前准备阶段

术前准备是确保手术顺利进行的重要环节。根据病历记录，护士在术前准备过程中存在以下问题：

-禁食水时间不足：患者入院时已禁食水6小时，但未严格按照医嘱执行，导致患者术前处于半饥饿状态，影响麻醉效果。

-皮肤准备不彻