无痛肠镜知情同意书.docx

无痛肠镜知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______

门诊/住院号：__________床号：______身份证号：________________________

联系地址：____________________________________临床诊断：________________________

拟实施诊疗项目：□无痛电子结肠镜检查□无痛电子结肠镜下相关治疗（□活检术□息肉切除术□止血术□异物取出术□其他：__________）

为保障您的知情选择权，医护人员已就您的健康状况、本次诊疗的必要性、相关风险、注意事