肿瘤恶液质营养支持治疗知情同意书.docx

肿瘤恶液质营养支持治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：________________________________________________________________

目前恶液质分期：□恶液质前期□恶液质期□难治性恶液质期

体重指数（BMI）：____kg/m2近3个月体重下降比例：____%白蛋白水平：____g/L

经主管医师、营养医师共同评估，患者目前存在肿瘤恶液质相关营养风险，需开展规范化营养支持治疗。现将治疗相关事宜告知如下，患者及家属请充分理解以下内容后决定是否同意治疗