中药代煎服务协议.docx

中药代煎服务协议

甲方（委托方/患者）：

姓名：____________________身份证号：__________________________

联系电话：________________联系地址：__________________________

就诊医疗机构/处方出具单位：____________________________________

处方编号：________________处方开具日期：______年____月____日

乙方（受托方/代煎服务提供方）：

机构名称：________________执业登记证号：______________________

法定