医疗损害理赔委托书.docx

医疗损害理赔委托书

委托人（患者本人）：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[民族]，身份证号：[完整身份证号码]，联系电话：[常用手机号/固定电话]，住址：[详细居住地址，精确到门牌号]。

若患者已死亡/丧失民事行为能力，需列明近亲属/法定代理人身份：

委托人（患者法定继承人/法定代理人）：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[民族]，身份证号：[完整身份证号码]，与患者关系：[配偶/子女/父母/监护人等]，联系电话：[常用手机号/固定电话]，住址：[详细居住地址，精确到门牌号]。

（存在多名共同委托人的，逐一按上述格式列明）

受托人一（近亲属受托）：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[民族]，