无痛人流手术知情同意书.docx

无痛人流手术知情同意书

姓名：________________性别：____年龄：____门诊号：________________身份证号：________________________住址：________________________________

我确认本人具备完全民事行为能力（若本人未满18周岁，已告知法定监护人到场并全程参与诊疗决策），本次妊娠为本人自主意愿性行为所致，对本次妊娠的处置不存在受到胁迫、欺诈、诱导等影响自主判断的情形，所有诊疗决策均为本人及家属共同商议后的自主选择。我清楚知晓无痛人工流产术是在静脉全身麻醉状态下，通过负压吸引联合刮宫操作，清除妊娠10周以