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住院病历按照病历书写规范及标准

基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

籍贯：XX省XX市

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院时间：2024年03月15日09:42

记录时间：2024年03月15日11:15

病史陈述者：患者本人及家属

可靠程度：可靠

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：13XXXXXXXXX

家庭住址：XX市XX区XX路XX小区XX号楼XX单元XX室

紧急联系人：李XX（配偶），联系电话：13XXXXXXXXX

医保类型：职工基本医疗保险

主诉

反复胸闷、胸痛8年，加重伴气促3天。

现病史

患者8年前于快步行走100米或上3层楼后出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，无放射痛，伴轻度胸闷，无出汗、恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，持续约3-5分钟，休息后可自行缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿。当时就诊于我院门诊，行运动平板试验提示阳性（运动中V1-V4导联ST段水平型压低0.2mV，伴随胸痛发作），冠脉造影示“左前降支近段狭窄75%，左回旋支中段狭窄50%，右冠状动脉中远段狭窄60%”，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛”，予阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、美托洛尔缓释片47.5mgqd口服治疗，症状发作频率降至每月1-2次，多由剧烈活动诱发，休息或