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药物性肝损伤疑难病例讨论记录

病例汇报

汇报医师：消化内科住院医师李某某

时间：2024年5月15日14:30

地点：消化内科医生办公室

一般资料

患者男性，52岁，体重68kg，身高172cm，BMI23.0kg/m2，因“反复乏力、纳差1月，皮肤巩膜黄染1周”于2024年4月28日入院。既往有2型糖尿病病史6年，规律口服二甲双胍0.5gtid，近3个月血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.2~11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；有高血压病史3年，规律口服缬沙坦80mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；5年前因“腰椎间盘突出症”行手术治疗，术后间断出现腰腿痛，无慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病病史，无输血史，无长期饮酒史（每周酒精摄入量10g），无肝毒性物质接触史，无家族性遗传肝病病史。

发病与诊疗经过

患者2024年3月25日因血糖控制不佳，于当地私人诊所调整降糖方案，加用“自制降糖中药胶囊”（具体成分不详，患者自述每日服用3次，每次2粒，诊所告知为“纯中药，无副作用”），未停用二甲双胍。2024年4月10日患者无明显诱因出现全身乏力，伴食欲下降，进食量较前减少约1/3，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无皮肤瘙痒、陶土样便，无尿色加深，未予重视，上述症状进行性加重。2024年4月21日患者发现皮肤巩膜黄染，尿色呈浓茶色，遂前往当地医院就诊，查肝功能：ALT