脱敏治疗知情同意书.docx

脱敏治疗知情同意书

姓名：____________________性别：____年龄：____身份证号：____________________病历号：____________________

临床诊断：____________________已明确致敏变应原：____________________

应急联系人：____________________与患者关系：____________________

本文件为变应原特异性免疫治疗（俗称脱敏治疗）的知情告知及同意文书，旨在向您及您的法定监护人（若您为未满18周岁的未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人）全面、客观、准确告