雾化治疗知情同意书.docx

雾化治疗知情同意书

□门诊□住院

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁科室：__________床号：______住院号/门诊号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

过敏史：□无□有（药物过敏：____________________；食物过敏：____________________；其他过敏：____________________）

基础疾病史：□无□有（□青光眼□前列腺增生□严重心