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做胃镜的知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

临床诊断：__________________________检查指征：__________________________

一、胃镜检查基本信息说明

胃镜检查是上消化道疾病诊断的核心技术，属于侵入性操作，通过将前端搭载高清摄像系统的软性内镜经口腔、咽部进入食管、胃、十二指肠球部及降段，可直视下观察黏膜病变，同时可完成活检、止血、息肉切除、异物取出等诊疗操作。目前临床常用胃镜类型包括普通胃镜、无痛胃镜、经鼻胃镜三类，三类操作的适应证、风险存在差异，本次您拟接受的胃镜类型为：□普通胃镜□无痛胃镜□经鼻胃镜，特分别说明如下：

1.普通胃镜：检查前仅对咽部进行局部麻醉，患者全程清醒，操作过程中可能存在咽部异物感、恶心、干呕等不适，整体耐受度存在个体差异，适合无基础疾病、配合度较好的患者，检查总耗时通常为5-15分钟，若需额外操作时间会相应延长。

2.无痛胃镜：检查前由麻醉医师静脉输注短效麻醉药物（常用丙泊酚复合芬太尼类药物），患者进入深度镇静状态，全程无痛苦、无记忆，麻醉药物代谢速度快，停药后5-10分钟即可苏醒，适合对普通胃镜恐惧