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养老机构入住初次评估量表

一、评估基础信息模块

项目

内容

入住老年人基本信息

姓名：____性别：□男□女出生日期：____年____月____日身份证号：____身高：____m体重：____kgBMI：____kg/㎡血型：____文化程度：□文盲□小学□中学□大专及以上婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离异

健康相关背景

疫苗接种史（新冠、流感、带状疱疹等）：____既往传染病史：□无□乙肝□结核□梅毒□艾滋□其他：____药物/食物过敏史：□无□过敏物：____过敏反应：□轻度□中度□重度

委托与联系人信息

申请主体：□本人申请□直系亲属委托□社区转介□医疗机构转诊□其他：____紧急联系人：____与入住人关系：____联系电话：____住址：____付费方式：□自费□医保支付□长护险支付□子女支付□政府补贴□其他：____

评估基础信息

申请入住日期：____年____月____日评估日期：____年____月____日评估人员：____评估人员资质：□取得民政部养老评估员资格证书□执业医师□注册护士□其他：____

（一）现病史评估

要求填写所有当前确诊的慢性疾病及急性疾病，记录诊断信息与控制情况：

1.心脑血管系统疾病：□无□高血压（诊断时间：____，控制情况：□良好14