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医疗行业外科医技部医师病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本规范

1.1病历书写基本原则

病历是医疗活动的重要载体，其书写质量直接关系到临床决策的准确性。外科医技部医师的病历记录更需严谨规范，因为手术操作的复杂性、风险高，任何记录疏漏都可能造成不可挽回的后果。那么，如何确保病历书写的科学性与规范性？

根本原则在于客观真实、准确完整、及时清晰。医师必须以第一手诊疗信息为基础，避免主观臆断或人为修饰。例如，术中记录出血量应精确到毫升，麻醉深度评估需参照RASS量表（RanchoLosAmigosScale），这些数据不仅是法律凭证，更是后续并发症分析的关键依据。根据《医疗机构病历管理规定》，病历书写时限要求是：抢救危重患者时，抢救结束后6小时内必须完成记录；普通患者则应在当日完成当日病历。

外科手术记录的特殊性在于，必须体现多学科协作的动态过程。例如，多科室联合会诊（MDT）的讨论要点、术中决策的转折点，都应明确记录。某三甲医院统计显示，规范书写的病历中，术后并发症漏报率可降低37%，而完整记录手术标本病理号的病例，病理与临床符合率高达98%。这些数据印证了规范书写的重要性——它不仅是病历管理的底线，更是医疗质量的基石。

1.2病历书写基本要求

病历书写需遵循严格的技术标准。医师应使用中文书写，特殊情况下可使用外文，但需保持全文统一。字迹要求工整清晰，