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通用版医院感染管理制度

一、总则

为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者及医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》及《医院感染监测规范》等相关法律法规和标准，结合本院实际，制定本制度。

本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门及其他进入本院从事诊疗、护理、康复、科研、教学等活动的单位和个人。医院感染管理实行院长负责制，遵循“预防为主、分级管理、全员参与、持续改进”的原则，将医院感染管理纳入医疗质量管理与安全管理体系。

二、医院感染管理组织体系

（一）医院感染管理委员会为全院医院感染管理的最高决策机构，负责审定全院医院感染管理规章制度、年度工作计划及考核方案，研究并决策医院感染管理重大事项。委员会由院长或分管副院长担任主任委员，委员应包括医务、护理、药剂、检验、后勤、临床重点科室等部门负责人。

（二）医院感染管理科是医院感染管理的专职职能科室，负责全院医院感染管理的日常业务指导和监督检查工作。其主要职责包括：拟定全院医院感染管理规章制度和工作计划，并组织实施；对全院医院感染相关监测数据进行收集、汇总、分析和反馈；指导和监督消毒灭菌、隔离预防、医疗废物分类处置等工作；组织医院感染相关知识培训和考核；参与抗菌药物临床应用管理中的感染防控相关工作；对医院感染暴发事件进行报告和调查处置。

（三）临床科室成立医院感染管理