医院新增医用耗材申请表试行精修订.docVIP

标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

医院新增医用耗材申请表试行

医院新增医用耗材申请表(试行)

推荐品牌:

推荐品牌：

品牌1

□进口□国产

供应商

联系人

联系方法

品牌2

□进口□国产

供应商

联系人

联系方法

品牌3

□进口□国产

供应商

联系人

联系方法

采购方式及数量(可以附表形式增加)

采购方式:□一次性采购□常年采购□其他

采购方式：□一次性采购□常年采购□其他

品名

型号

规格

单位

*估计单价

一次性采购

常年采购

数量

金额

*预计年用量

*金额

合计金额

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申请理由

用途:(请注明诊疗项目名称及适应症)

目前使用的材料情况（可以附表形式增加）:

代码

品名

型号

规格

单位

进口/国产

收费价

目前材料不能满足使用的原因:

申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录,每次收费多少）：

其他需要说明的情况