护理病历书写缺陷管理的PDCA专家讲座.pptVIP

呼吸内科PDCA项目

----护理病历书写缺点管理中心医院呼吸内科二病区年1月护理病历书写缺陷管理的PDCA专家讲座第1页

背景护理病历是护士对病人病情改变,治疗情况及采取护理办法全程统计,是临床工作原始文字统计,是医生观察诊疗效果和调整改疗方案主要依据之一。护理病历是真实而客观文字统计,若发生医疗纠纷或病人包括刑事案件时,完整,可靠护理统计可提供当初诊疗真实过程,而成为主要法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理全过程,反应了病人病情演变,是含有法律效力。护理病历会影响医生对病人病情准确判断;在发生医患纠纷时，是主要举证依据，是保护本身主要凭据。护理病历书写缺陷管理的PDCA专家讲座第2页

现实状况依据对病历检验发觉，当前护理病历统计存在主要问题:体温单填写不完整;生命体征与病情不符;体温单与护理统计单不一致;体温单上少每七天血压、体重;新病人体温、血压缺项等。护理内容统计描述不客观，内容统计不连续，医护统计不相符，未正确使用医学术语;护理统计不及时、事后补记与前次分离，有甚至为回顾性统计，不能动态反应病人病情改变及治疗护理效果;文书有错别字、无标点符号;护理病历书写特征：（1)为特殊读者而写，记载对患者观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。（2)反应患者病情主客观情况，必须包含患者主诉及护士观察情况。（3)护理统计含有连续性。（4)护理