医疗机构（含西医、中医、中西医结合医疗机构）设置审批 示例样本 完整版.docVIP

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示范文本

设置医疗机构申请书（填写示范）

被申请机关:县卫健委

设置单位（人）：XX公司地址：XX市XX区XX街道X号

联系人：XXX联系方式：135XXXX1234

申

请

核

定

项

目

类别三级综合医院

名称XXXX医院

选址XX市XX区XX街道X号

所有制形式非政府办

经营性质营利性

床位（牙椅）X张

服务对象社会

诊疗科目

内科、外科、妇科、五官科、中医科、急诊医学科、传染科、医学检验科……

投资总额1000万

其他

提交文件目录：

⑴设置医疗机构申请书

⑵设置可行性研究报告

⑶选址报告和建筑设计平面图

⑷行政主管部门同意设置医疗机构的批准文件

设置单位（人）：（章）

201x年x月x日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只