余干县 法律援助申请表 空白表格 完整版.docVIP

法律援助申请表

申请日期：编号：

申请人

基本

情况

姓名

性别

民族

证件类型及号码

户籍所在地

住所地

（经常居住地）

文书送达地址

□住所地（经常居住地）

□其他：

工作单位

联系电话

是否同意通过短信、邮箱等方式送达后续文书□是□否

电子邮箱

身份类别

（可多选）

□妇女□未成年人□老年人□进城务工人员

□残疾人□农民□军人军属□退役军人

□港澳台人员□外国籍人或无国籍人□其他：

代理人

情况

姓名

与申请人关系

联系电话

证件类型及号码

案件

来源

□直接申请（□申请人自行申请□代为申请）□转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监管场所□值班律师□其他：）

案情及申请理由概述

本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援