可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或运输申请表 示例样本 完整版.docVIP

PAGE

PAGE7

可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本

市内运输申请表

运输类别：市内运输

申请单位：XXXXXXXX

联系人:_负责人名字_______________________

电话:0797-xxxxxxx传真:0797-xxxxxxx

电子邮箱:xxxxxxxxx@126.com

XXX市卫生和计划生育委员会制

填表说明

1、按申请表的格式，如实地逐项填写。

2、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。

3、填写此表前，请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。

4、病原微生物分类及名称、运输包装分类见卫生部制定的《人间传染的病原微生物名录》。

5、申请表可从赣州市卫生局网站行政审批服务科栏目下载。

菌（毒）种或样本

名称

（中英文）

分类/

UN编号

规格及数量

来源

样品

状态

每包装

容量

包装

数量

如：艾滋病毒（Ⅰ型和Ⅱ型）

Humanimmunodeficiencyvirus

(HIV)ⅠtypeandⅡtypevirus

A类

UN2814

冷冻

约10毫升

若干瓶

HIV初筛实验室

运输目的

可疑标本确证

主容器

螺口试管

辅