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- 2026-09-16 发布于境外
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江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表
□企业□机关事业单位□其他（）
姓名 性别 年龄 □职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码 工作单位
联系电话 申报病种
名称
参保地区 选择定点
医院
申请人承诺 本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见 定点医疗机构意见 医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
审核人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
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