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肺结核耐药病例流行病学调查表.docx

肺结核耐药病例流行病学调查表.docx

    肺结核耐药病例流行病学调查表

    一、病例基本识别信息

    1.病例国家网络直报编号：□□□□□□-□□□□-□□□□□（前6位为GB/T2260规定的县级及以上行政区划代码，中间4位为诊断年份，最后5位为病例本年度排序号）

    2.姓名：____________________

    3.性别：□男□女□非二元性别

    4.出生日期：______年____月____日实足年龄：____岁（若出生日期不详，填写估算年龄：____岁）

    5.民族：□汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□苗族□彝族□壮族□布依族□朝鲜族□满族□侗族□瑶族□白族□土家族□哈尼族□哈萨克族

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