康复医学科病历书写规范.pptxVIP

培训对象：医护人员康复医学科病历书写规范以功能障碍为中心，书写规范康复病历TRAININGAUDIENCE医护人员

内容导览01规范总纲法规依据与核心原则02入院记录主诉现病史与专科情况03功能评定分期量表与目标制定04治疗病程治疗记录与病程记录05质控提升质控指标与常见错误

规范总纲规范是病历质量的基石从法规依据到核心原则，建立书写共识01

法规依据与核心原则核心原则：客观真实、准确及时、完整规范建立康复病历书写共识三项法规依据3项基础法规卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）团体标准2026年T/SRMA40系列《基于ICF的结构化康复病历书写指南》，推动标准化与信息化质控要求《康复医疗质量控制指标》规定病历和诊疗记录书写合格率不低于90%康复病历的独特定位2项以功能障碍为中心功能评定的病历、综合评估的病历、跨科性评估的病历区别于临床医学以疾病诊断为中心，须记录功能受限程度、活动参与限制及环境因素影响

康复病历的四大特点康复病历是生物-心理-社会医学模式的实践载体，在ICF框架下实现对全人的管理四大特点阐明康复病历与普通病历的核心差异，强化规范意识功能障碍为中心特点01病理诊断→功能受限记录重点从病理诊断转向功能受限的程度与性质功能评定为核心特点02量表量化功能状态以量表量化功能状态，反映恢复的动态过程综合评估为导向特点03覆盖