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2025年医疗行业临床部临床工临床诊疗记录手册

2025年医疗行业临床部临床工临床诊疗记录手册-第1章诊疗记录的基本要素

1.1诊疗记录基本信息

诊疗记录的基本信息是整个病例档案的基石。没有准确、完整的基本信息，后续的诊疗分析和病案管理都将无从谈起。患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、记录时间、记录医师等核心要素必须清晰无误。例如，一位65岁男性患者，身份证主诉“高血压头晕3天”，在2025年5月12日由主治医师李华完成首次诊疗记录，这些信息应作为电子或纸质病历的首页内容。遗漏任何一项都可能造成后续医疗差错或法律纠纷。实践中，信息系统通常会自动部分内容，但人工核对仍是必要环节。医师应养成即时录入的习惯，避免在治疗过程中临时补填，因为回忆细节时难免出现偏差。

1.2病例主诉与现病史

主诉是患者就诊的核心诉求，需用简洁语言概括最痛苦的症状及其持续时间。现病史则需详细描述病情发展过程，包括起病时间、诱因、症状演变、治疗经过等关键节点。以冠心病患者为例，主诉反复胸闷3个月，加重伴气短5天比感觉胸部不适更具诊断价值。现病史中要特别记录患者3个月前因劳累出现活动后胸闷，当地医院诊断为稳定型心绞痛，服用单硝酸异山梨酯10mg每日1次，今日因加班后出现夜间持续性气短，休息后缓解但晨起加重。这种时间轴式的描述能帮助医师判断病情进展速度和严重