感染性腹泻餐饮场所聚集性病例流行病学调查表.docx

感染性腹泻餐饮场所聚集性病例流行病学调查表

一、调查基本识别信息

1.1调查表唯一识别码：□□□□□□-□□□□（前6位为行政区划代码，后4位为年度流水号）

1.2调查启动时间：____年____月____日____时调查完成时间：____年____月____日____时

1.3报告单位：________________________报告人：________联系电话：________________

1.4牵头调查单位：________________________牵头调查负责人：________联系电话：________________

调查组成员及分工：__