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脑卒中社区干预随访总结

一、工作基本概况

本次总结覆盖XX街道12个社区2024年1月1日—12月31日的脑卒中高危人群筛查、干预、全周期随访工作，所有数据均取自社区卫生信息系统（CHIS）与家庭医生纸质随访记录，可追溯、可核验，无虚报、漏报数据。

1.工作依据：严格遵循《国家脑卒中防治与筛查工作规范》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》慢性病管理要求，以及市疾控中心下达的2024年度脑卒中高危人群干预随访任务清单开展工作。

2.组织架构：成立由社区卫生服务中心分管公卫副主任任组长，公卫科3名慢病专干、12支家庭医生团队（每队配置1名全科医生、1名社区护士、1名对接社区居委会卫健专干）为成员的专项工作组。其中慢病专干负责数据质控、高危人群标签管理、月度进度通报；家庭医生团队负责上门随访、干预指导、异常转诊；居委会卫健专干负责联系失访人群、协调社区宣教场地。

3.年度基线任务：上级下达的核心考核指标为：完成辖区40岁以上常住居民脑卒中风险筛查不少于6200人，筛查出的高危人群规范随访管理率≥80%，既往确诊脑卒中患者规范管理率≥85%，辖区居民脑卒中核心防治知识知晓率较2023年提升10%。

二、年度干预随访核心成效

全年工作的成效通过管理完成度、临床指标、健康行为、救治协同四个维度的量化数据体现，所有核心指标均经2024年12月市级慢病考核组抽样复核，数据偏差率3%，符合考