居家养老服务申请表.docxVIP

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居家养老服务申请表

姓名

性别

民族

籍贯

1寸免冠照片

政治

面貌

文化

程度

婚姻

状况

出生年月

职业

医保

类型

身份证号码

原工作单位

户籍所在地

现居住详细地址

爱好及特长

紧急联系人姓名及

联系电话

与申请人关系

身体状况

家族史

食物、药物过敏史

高血压

脑梗塞

冠心病

糖尿病

慢性支气管炎

慢性消化道

疾病

帕金森

中风后遗症

骨折后遗症

认知障碍

其他：

心理

状况

乐观、开朗、热心、淡定、抑郁、忧伤、内向、自闭、孤独、狂躁、焦虑、自残、其他请选择合适的填写：

社会关系

联系

次序

姓名

与申请人

关系

身份证号码

工作单位或居住地址

联系电话

①

②

自理能力

□能力完好□轻度失能□中度失能□重度失能□完全失能

申请时间

服务需求

□生活照料□助餐服务□助洁服务□助浴服务

□助急服务□助购服务□助医服务□文化娱乐服务

￡精神慰藉服务□适老化改造服务□呼叫服务□巡视探访服务

相关承诺

1.本人同意将申请表提供给相关单位作为服务约定和服务安排之用。

2.本人承诺上述表格中填写的内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。