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体检异常进一步有创检查知情同意书

一、基本信息

姓名：________性别：________年龄：________身高：________cm体重：________kg体重指数BMI：________住院/门诊号：________联系电话：________住址：________

既往病史：□无□高血压（病程____年，规律服药：□是□否，控制情况：□佳□可□差）□糖尿病（病程____年，规律服药：□是□否，控制情况：□佳□可□差）□冠心病（病程____年，支架植入史：□是□否，搭桥史：□是□否，最近一次心功能评估：____年____月，EF值：____%）□脑血管病（□脑梗死□脑出血，病程____年，遗留后遗症：□是□否）□慢性肝肾疾病（□慢性病毒性肝炎□肝硬化□慢性肾功能不全，分期：____）□血液系统疾病□恶性肿瘤□药物过敏史：________□麻醉过敏史：________□手术史：________烟酒史：吸烟____年，日均____支，戒烟____年；饮酒____年，日均____g，戒酒____年

家族史：□无□遗传性疾病□恶性肿瘤病史□心脑血管疾病早发史

本次体检异常信息：

体检机构：________________体检日期：____年____月____日

异常项目：□肿瘤标志物升高（具体：甲胎蛋白AFP____ng/ml，参考范