中医科病历模版.docVIP

主诉:左下肢麻木1月余。

现病史:患者1月前无明显出现左下肢麻木,呈持续性发作,休息后症状缓解不明显,在家口服药物治疗,症状稍好转。今为求诊治,遂前来我院,经门诊检查后以腰痛病为诊断收入我科,现在症:左下肢麻木。自本次发病来,患者神志清、精神一般,纳可,夜眠差,大、小便正常。

既往史:平素体质一般,有慢性胃炎病史1月余,无脑血管疾病,无肺部疾病,无肾脏疾病,无传染病史,无输血史,预防接种随社会进行,未发现食物、药物过敏史。

个人史:生于出生地,无长期外地居住史;无特殊生活习惯,无吸烟史,无饮酒嗜好,无药物嗜好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无冶游史。

婚育史:23岁结婚,配偶健康,育2子1女均体健。

家族史:无类似疾病,无家族遗传倾向疾病。

病人承诺及声明：以上信息由本人提供,如由此引发争议或与事实不符,不利后果本人自愿承担!

患者或其授权人签名:

年月日时分

中医望,闻,切诊:望神:神志清楚,精神一般,表情自如;望色:面色正常,双目有神;望形:发育良好,营养中等,体型适中,体质可;望态:自动体位,姿态协调,