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2025年保险业保险部专员投诉处理规范手册.docx

2025年保险业保险部专员投诉处理规范手册

第1章总则

1.1目的

1.2适用范围

本规范适用于保险公司在保险部设立的所有专员岗位，包括但不限于理赔专员、客服专员、纠纷调解员等一线投诉处理人员。具体场景涵盖：

-保险公司直接受理的理赔争议投诉（如拒赔、赔付不足等）；

-通过官网、APP、客服等渠道转派的投诉工单；

-协调第三方调解机构介入的复杂纠纷。

例外情况：涉及刑事犯罪或监管处罚的投诉，需移交法务部或合规部门专项处理，本规范不直接覆盖。

1.3依据

本规范依据以下法律法规及行业标准制定：

1.《保险法》（2023年修订版）第23-27条关于理赔争议处理；

2.中国银行保险监督管理委员会《保险纠纷调解管理办法》（2024）；

3.行业协会《理赔服务质量白皮书（2025）》中关于投诉时效的推荐值（30日内首次响应，7日内给出初步结论）。

1.4原则

投诉处理必须遵循“公正、高效、透明、客户导向”四项原则：

-公正性：处理过程需严格遵循事实认定，避免部门利益干扰。2024年数据显示，因代理人利益冲突导致的投诉占比达12%，本规范要求专员在首次沟通时必须声明立场中立；

-高效性：通过标准化分级管理，实现普通投诉平均处理时长控制在3个工作日内，重大纠纷不超过15个工作日；