登革出血热重点病例流行病学调查表.docx

登革出血热重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.姓名：________________性别：□男□女年龄：____周岁出生日期：____年____月____日民族：____身份证号：____________________

2.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生（小学/初中/高中/大学/其他）□工人□农民□干部职员□商业服务□离退休人员□家务待业□其他________

3.联系方式：本人手机号：________________紧急联系人姓名：________手机号：________________

4.居住信息：①常住地址：____省____市____区