《药品经营企业（零售或零售连锁门店）变更申请表[登入（江西省药品监督管理局行政许可网上申报系统http 完整版.docVIP

药品经营企业（零售或零售连锁门店）

申请变更项目审批表

申请单位：xxxx有限公司

企业许可证证号：虔（Ⅱ）xxx-xxx

申请人：钟XX

申请日期：2018年xx月xx日

赣州市行政审批局

填表说明

此表填写必须完整、真实、准确；

表格填写要求字迹工整,可以打印，签字要求用钢笔；

此表一式三份，一律用A4纸；

申请变更材料需用A4纸复印，并装订成册。

附件1-1

申请变更事项（企业填写）

项目

原核准事项

（逐项填写）

申请变更事项

（只填变更项目）

企业名称

赣州XX大药房有限公司

未变更

经营地址及面积

江西省赣州市章贡区XXXXX号

未变更

仓库地址及面积

无

未变更

法人代表

无

未变更

企业负责人

钟XX

未变更

质量负责人

钟XX

未变更

经营方式

零售

未变更

经营范围

Ⅱ级：非处方药与处方药（禁止类、限制类药品除外），中药饮片、中成药、、抗生素制剂、化学药制剂、生化药品。

Ⅱ级：非处方药与处方药（禁止类、限制类药品除外）中成药、抗生素制剂、化学药制剂、生化药品。

联系电话

1812095XXXX

邮编

34XXX

联系人

钟XX

变

更

理

由

因为XXXXXXX原因，所有申请变更XXXXX.

负责人（签字）：钟XX企业盖章：

2018年XX月XX日

备注：变更前内