癔症病历模板
一、基本信息
项目
内容
姓名
_______________
性别
□男□女
年龄
_______________岁
婚姻状况
□未婚□已婚□离异□丧偶
民族
_______________
籍贯
_______________省_______________市/县
职业
_______________
文化程度
□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上
宗教信仰
□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他________(请注明)
联系方式
本人:_______________紧急联系人:_______________与患者关系:
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