铅山县 行政调解申请书 示例样本 完整版.docxVIP

上饶市铅山生态环境局

行政调解申请书

申请人：

自然人姓名：xxx；性别：；年龄：xx

住???址：?铅山县xx镇xx村

联系电话：??***********???????????????????????????????????

被申请人：

自然人姓名：??xxxx；性别：?????；年龄：xx???????

工作单位：

住???址：铅山县xx镇xx村???????????

联系电话：?**********?????????????????????

行政调解请求：铅山县xx镇xx村xx企业加工时xx严重影响其生活环境和身体健康，要求xx企业如何如何。

事实和理由

?申请人（签字）：????????XX??年?X?月?X日?

?XX??年?X月?X日?