疫苗接种之情同意书.docx

疫苗接种之情同意书

受种者姓名：__________

性别：□男□女

出生日期：______年____月____日

身份证号/其他有效身份证件号：__________________________

联系电话：__________________________

现住址：________________________________________

监护人姓名（未成年人/无民事行为能力/限制民事行为能力受种者填写）：__________

与受种者关系：__________

监护人联系电话：__________________________

接种疫苗名称：□新型冠状病毒疫苗□流感疫苗□