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2026年医院临床用药安全管理自查自纠报告

一、自查工作基本情况

本次临床用药安全管理自查自纠工作由医院药事管理与药物治疗学委员会牵头，联合医务处、护理部、质控科、信息科及临床各科室，于2026年3月1日至3月20日对全院临床用药全过程进行拉网式排查。自查范围覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、肿瘤科、儿科、妇产科、感染科及药学部门等30余个临床单元，重点针对药品遴选、采购储存、处方开具、调剂审核、临床应用、监测评价及特殊药品管理等环节。共查阅运行病历1,286份，门诊处方2,340张，医嘱点评2,106条，现场访谈医护人员212人次，发放患者用药满意度问卷150份。通过自查，梳理出当前用药安全管理中存在的薄弱环节与风险隐患，并逐项分析成因，制定整改方案。

二、已建立且运行良好的用药安全管理基础

在自查过程中发现，医院在既往多年药物安全管理实践中已构建起相对完整的制度框架。现有《临床合理用药管理制度》《抗菌药物临床应用分级管理制度》《高警示药品管理制度》《药品不良反应监测报告制度》等20余项核心规章，能够做到年度修订。静脉用药调配中心（PIVAs）已实现全院住院患者长期医嘱集中配置，覆盖率达98.7%。处方前置审核系统自2023年上线以来，已完成知识库四轮升级，目前可拦截常规不合理处方并实时反馈。医院建立有覆盖全部临床科室的临床药师制，现有专职临床药师14名，其中硕士及以上学历占比