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重症医学科危重病人外出检查知情同意书

一、基本信息告知

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________

床号：__________诊断：________________________________________________

目前诊断依据：□影像学检查□实验室病原学检测□血流动力学监测□临床症状体征□其他：__________

转出科室：重症医学科（ICU）拟外出检查项目：________________________________________________________________

计划外出检查时间：______年______月______日______时______分预计返回ICU时间：______年______月______日______时______分

陪同人员：ICU主治医师__________，ICU护师__________，家属陪同人员姓名：__________，与患者关系：__________，联系电话：__________

二、外出检查必要性说明

目前患者病情已通过ICU内床旁检查获得初步诊断结果，但由于床旁检查设备分辨率、扫描范围、功能限制等因素，无法明确病变性质、分期、解剖位置毗邻关系，不能满足下一步治疗方案制定的需求：

1.若完善计算机断层扫描（CT），需明确