阴茎包皮环切术知情同意书.docx

阴茎包皮环切术知情同意书

姓名____性别____年龄____身份证号____联系地址____病历号____术前诊断：□包皮过长□包茎□包皮龟头炎反复发作□包皮口狭窄伴排尿不畅□包皮嵌顿复位后□其他____

为保障您的知情权、选择权，明确阴茎包皮环切术相关的疾病知识、手术价值、术式选择、风险并发症及注意事项，医务人员将向您及您的授权委托人充分告知所有相关信息，本文件为医疗文书的重要组成部分，经双方签字确认后存档，请您仔细阅读并充分理解所有内容后再签署。

首先就疾病相关基础信息向您告知：我国男性包皮过长发生率约为30%-50%，包茎发生率约为8%-16%，其中青春期后男性包