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2026年医保基金专项排查工作方案

一、工作目标

（一）严厉打击欺诈骗保行为

通过全面深入的专项排查，严厉打击定点医药机构、参保人员、医保经办机构及第三方服务机构等各类主体的欺诈骗保行为，查处一批涉案金额大、性质恶劣的典型案件，形成有力震慑，切实维护医保基金的安全与完整。对排查中发现的违规违法行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规进行处理，绝不姑息迁就，确保每一起违规案件都得到严肃查处，让欺诈骗保者付出应有的代价，有效遏制医保基金流失风险。

（二）健全基金监管长效机制

以本次专项排查为契机，深入剖析医保基金使用中存在的制度漏洞、监管盲区和薄弱环节，进一步完善医保基金监管制度体系，优化定点医药机构服务协议内容，强化日常监管措施，构建事前预防、事中监控、事后查处的全链条监管模式。同时，推动医保部门与卫生健康、市场监管、公安、财政等部门建立更紧密的协同监管机制，形成监管合力，实现医保基金监管的常态化、规范化和精细化。

（三）提升医保基金使用效益

通过排查规范医保基金使用行为，引导定点医药机构合理诊疗、合理收费，督促参保人员合规使用医保待遇，优化医保基金支出结构，提高基金使用的精准性和有效性。确保医保基金切实用于参保人员的合理医疗需求，保障参保人员的基本医疗待遇，提升医保基金的保障能力和可持续性，为广大参保群众提供更加公平、高效、优质的医疗保障服务。

二、排查范围与对象