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社区慢病随访护理工作手册
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一、社区慢病随访护理概述与目标 2
二、随访人员职责与能力要求 7
三、慢病患者分级与管理流程 11
四、常见慢病随访护理操作规范 15
五、随访中的健康教育与干预措施 21
六、随访数据记录与信息化系统应用 26
七、随访护理质量评价与持续改进 34
社区慢病随访护理概述与目标
社区慢病随访护理的基本概念与内涵
1、概念定义与本质属性
社区慢病随访护理，是社区健康服务体系中面向慢性疾病患者开展的专业性、持续性护理服务活动，是慢病健康管理链条中的重要支撑环节。
慢性疾病具有病程长、病
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