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护理疑难病例讨论，聚焦护理评估、护理问题、护理措施、风险管控，杜绝单纯复述医疗病历。

一、病例基本信息

1.一般资料：患者性别、年龄、入院时间、主诉、主次诊断、既往基础病史、药物及食物过敏史。

2.简要病情经过：疾病发病过程、入院阳性查体、关键辅助检查结果、手术及各类有创操作史。

3.当前治疗概况：现行核心药物治疗、专科特殊治疗、重点医嘱及阶段性治疗目标

二、护理评估

1.整体状态评估：生命体征、意识状态、疼痛评分、营养状况、睡眠及二便情况；完成跌倒、压力性损伤、DVT等各类护理风险量表评分。

2.专科专项评估：结合患者病种专科特点，针对性评估核心症状、阳性体征、器官功能、专科疾病特征及病情动态变化。

3.心理社会评估：患者情绪状态、疾病认知程度、治疗依从性、家庭支持系统、经济状况及社会心理压力。

4.护理问题梳理：系统归纳患者现存护理问题及高危潜在护理问题，明确护理工作切入点。

三、护理重点与疑难难点

（一）现存护理难点

1.患者病情复杂、变化隐匿、症状不典型，病情观察识别难度大。

2.常规护理措施干预效果不佳，症状持续无改善、病情迁延反复。

3.患者多病共存，存在护理措施矛盾冲突，干预方案难以权衡。

4.存在沟通障碍、认知障碍、家属期望值过高、治疗依从性差等管理难题。

（二）潜在安全风险点

1.并发症风险：精准预判感染、出血、压力性损伤、血栓、坠积性肺炎