电子病历修改留痕管理要点2026.pptx

电子病历修改留痕管理要点法修改与违规删改删改痕迹风险场景病案科现实漏洞落地实操建议CONTENTS目录

合法修改与违规删改

合规修改的边界与范围修改必须全程留痕区分笔误更正与事实改写电子病历允许正常更正，但仅限于文字笔误、时间录入等小错误，系统需自动保存原始版本、修改人、修改时间及前后对比记录，不得覆盖原始内容。病情描述、用药记录、抢救过程等诊疗事实严禁事后改写，否则视为违规删改。合规修改的关键在于“留痕”，而非“无痕”。任何更正操作都应在后台日志中完整记录修改人、时间、字段及内容变化，确保可追溯、可还原。若系统无法提供完整修改日志，医院将难以自证病历未被篡改，