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三级医师查房记录模板

三级医师查房记录

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[职业]出生地：[省/市/县]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日时:分]记录日期：[年/月/日时:分]住院号：[住院号]科室：[科室名称]床号：[床号]主要诊断：[诊断全称，如：2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能不全（CKD4期）高血压病3级（很高危组）]次要诊断：[诊断全称，如：冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛高脂血症贫血（肾性）]入院情况：[简要描述入院时主要症状、体征及辅助检查阳性结果，如：患者因“发现血糖升高10年，双下肢水肿伴乏力1月”入院。入院查体：BP165/95mmHg，慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿。随机血糖13.8mmol/L，血肌酐456μmol/L，血红蛋白89g/L。]

二、查房时间及参与人员

查房时间：[年/月/日时:分]

查房地点：[患者床旁/医生办公室]

主持人：[主任医师/副主任医师姓名]职称：[主任医师/副主任医师]

主查医师：[主治医师姓名]职称：[主治医师]

汇报医师：[住院医师姓名]职