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病历书写中南大学湘雅医院

概述定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其它检查获得的资料通过归纳、分析、整顿，按照规定的格式而写成的;是有关病人发病状况，病情发展变化，转归和诊疗状况的系统统计。

概述病历的重要性：1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要根据；3)可作为健康保健档案和医疗保险根据；4)可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。

概述病历书写的种类：住院病历完整病历、入院统计、初次病志、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等。门诊病历（涉及急诊病历)

病历书写的基本规定内容要真实:格式要规范:传统病历与表格式病历描述要精炼，用词要恰当:使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊疗可使用外文。填写内容要全方面、及时:版面整洁、笔迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等办法掩盖原来的笔迹。

完整病历的格式（一)

（24小时内完毕，普通由实习医师书写)普通资料姓名性别年纪