2026年试管婴儿技术知情同意书.docx

2026年试管婴儿技术知情同意书

一、基本事项与医疗资质告知

本同意书的告知对象为拟在本机构接受体外受精—胚胎移植技术（俗称“试管婴儿”技术）及其衍生技术治疗的夫妇双方。在签署本文件前，请确认您已经历不孕症的系统检查，并由本机构生殖医学中心医师完成初步诊断与治疗建议。

请确认以下基本信息如实填写，任何缺项或隐瞒将影响后续医疗决策的准确性与安全性。

项目

夫方信息

妻方信息

姓名

______

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出生日期

19__年月__日

19__年月__日

身份证号

____________

____________

联系电话

____________

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既往生育史

无