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2026年患者转诊转院知情告知书

一、告知书性质与目的

本告知书是医疗机构履行法定告知义务的书面凭证，也是患者及其家属行使知情同意权的记录文件。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条及《医疗机构管理条例》第三十二条之规定，医疗机构在实施转诊转院前，必须向患者或其法定代理人如实告知病情、医疗措施、医疗风险、替代方案及转诊转院可能产生的后果，并取得明确书面同意。

本告知书一式两份：一份交患者或其法定代理人保存，一份归入患者病历档案。签字确认后，转诊转院程序方可启动。

二、患者基本信息与转诊转院情形记录

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

本次诊断

目前所住科室

经治医师

收治医院名称

拟转往医院名称

拟转诊科室（如有明确接收科室）

建议转诊转院日期

三、转诊转院必要性说明

3.1转诊转院的医学理由

经治医师评估后，认为患者目前情况符合以下转诊转院情形（在适用项前打“√”，可多选；不适用项划“/”）：

1.患者当前诊断明确，但本院不具备进一步诊疗所需的某项关键条件，具体包括：

?缺少所需专科设备（如：高压氧舱、体外膜肺氧合（ECMO）设备、特定的介入治疗设备、PET-CT等），所致检查和治疗无法开展；

?缺少所需专科药品（如：特定抗蛇毒血清、中毒特效解毒剂等），本院药房及紧急采购渠道均无法在救治时限内获得。

具体缺失条件说