基层法律服务工作者年度考核申报表 示例样本 完整版.docVIP

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基层法律服务工作者执业证年度注册登记表

注册机关：注册年度：

注册申请人姓名

执业证号

申

请

人

情

况

性别

年龄

民族

政治面貌

文化程度

专业

健康状况

身份证号

居所地址

执业机构

电话

邮编

何时执业

执业方式

专职/兼职

参加培训情况

在本所年度

考核结果

上年度注册结果

申

请

人

年

度

执

业

情

况

担任常年法律顾问

家

见证

件

诉讼

代理

民民事诉讼代理

件

解答法律咨询

人次

经济诉讼代理

件

代写法律事务文书

份

行政诉讼代理

件

提供法律援助

件

非诉讼法律事务代理

件

其他业务

件

主持调解纠纷

件

协助开展基层

司法行政工作

工作日

协助办理公证

件

年度业务收费总额

元

申请人奖惩

情况

受过何种奖励

事由

受过何种行政处罚

事由

受过何种所内处分

事由

申

请

人

有

无

下

列

情

形

1、违反执业纪律或有关管理规定正在接受司法行政机关或本所查处（事由）

2、有犯罪嫌疑正被公安机关或司法机关立案查处（事由）

3、采用弄虚作假手段企图骗取通过年度注册

4、因患病或其