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心内科护理疑难病例讨论记录范文

一、基本信息。

1.讨论时间：[具体年月日时分]。

2.讨论地点：[会议室具体地点]。

3.主持人：[主持人姓名]。

4.参加人员：心内科医生、各级护士、护士长、护理实习生代表等。

二、病例介绍。

1.患者基本信息。

姓名：[患者姓名]。

性别：[性别]。

年龄：[X]岁。

职业：[职业]。

入院日期：[入院年月日]。

2.现病史。

患者因“反复胸闷、心悸[X]年，加重[X]天”入院。近[X]年来，患者无明显诱因反复出现胸闷、心悸症状，活动后加重，休息后可缓解。由于症状发作不频繁且可自行缓解，患者未予以重视，也未进行正规治疗。[X]天前，患者上述症状再次发作，程度较以往加重，同时伴有气促、乏力，日常活动如行走几步或简单穿衣等都受到明显影响，严重影响生活质量，遂来我院就诊并入院治疗。

3.既往史。

有高血压病史[X]年，最高血压达180/100mmHg，平时服用“氨氯地平”控制血压，但患者对血压监测不够重视，未严格遵医嘱服药，血压控制欠佳，波动范围较大。

有2型糖尿病病史[X]年，口服“二甲双胍”降糖治疗。患者饮食控制不严格，缺乏规律运动，血糖波动较大，糖化血红蛋白水平长期处于较高状态。

否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物过敏史。

4.入院查体。

体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压165/9